[알려줘! 경제] 도수치료 MRI 받으면 보험료 쑥↑‥바뀌는 실손보험

허리를 삐끗해 제대로 걷기 힘들때, 아이가 자전거를 타다 넘어져 다리를 다쳤을때 여러분은 어느 병원을 찾아가시나요?

대부분 머릿속에 '정형외과'를 떠올리실텐데요.

"근육이나 뼈대 또 운동기관의 기능 장애를 치료하는 분야"가 바로 정형외과이기 때문이죠.

그런데 요즘 정형외과를 가면, '여기가 어딘가?' 하는 생각을 하게 되는 풍경을 접하게 되는데요.

그 실태를 한번 보실까요?

여긴 어디? 도수치료 빌미 '몸매 관리' 권하는 병원들

'예쁜 다리만들기', '산후 몸매관리'

경기도 수원의 한 정형외과에서 환자들을 제일 먼저 반기는 홍보글입니다.

'정형외과에서 어떻게 몸매관리를 한다는걸까?' 하는 생각이 드는데요. 그 비밀은 바로 '도수치료'와 '실손보험'에 있습니다.

1회에 17만원짜리 도수패키지를 끊으면 도수치료를 하면서 필라테스도 하고, 몸매 관리도 받을 수 있다는 건데요, 5회를 한번에 끊으면 커피 상품권을 덤으로 준다고 환자들을 유혹하기도 합니다.

다리 아파서 갔는데 치료도 하고 날씬한 다리까지 만들 수 있다니 솔깃한데…

문제는'비용'이죠.

1회 17만원짜리를 5회 끊으면 85만원을 내야 하는데, 부담이 안될 수 없습니다.

그런데 눈치 빠른 병원은 실손보험이 있으면 실제 내는 돈은 10%인 8만5천밖에 안된다고 걱정을 한 방에 날려줍니다.

실손보험이 있으면 비급여 진료에 해당하는 도수 치료를 받더라도 '자기 부담금'이 10%밖에 안된다는걸 상기시켜주는 거죠.

이러다보니 환자들은 부담 없이 도수치료 패키지를 끊는데요,

도수치료는 건강보험에서는 비급여지만 실손보험 가입자는 보험금을 청구할 수 있다는데서 문제가 시작됩니다.

실손보험 가입 환자들을 대상으로 병원이 비용을 부풀려 도수치료를 권하고, 미용목적의 '관리'상품을 끼워파는거죠.

그러면서 환자가 말을 꺼내기도 전에, 보험회사 제출 서류에 '도수교정운동치료'를 했다고 진단서까지 내줍니다.

따져보면 '치료'가 아닌 미용목적의 '관리' 프로그램으로 보험금을 받을 수 없지만 병원이 '치료'를 한거라고 확인까지 해 준 마당에 보험회사로선 보험금을 지급하지 않을 수 없습니다.

병원과 환자의 공작‥줄줄 새는 보험금

병원과 환자의 이런 교묘한 공작은 정형외과 뿐 아니라 가정의학과, 안과에서도 일어납니다.

가정의학과에서 피부 보습에 좋다고 보습 크림을 처방하거나, 안과에서는 멀쩡한 눈을 '백내장'수술을 해야 한다고 진단하는게 대표적인 사례입니다.

이런 과잉진료와 환자들의 불필요한 병원 이용으로 보험회사들이 지급한 보험금은 최근 5년 사이 2배 넘게 증가한 11조원으로 불어났습니다.

보험사들의 손해율도 130%를 넘어섰는데요

이 말은 보험회사가 가입자에게 보험료는 100원 받았는데 보험금으로는 130원이 넘게 나갔다는 의미입니다.

더 큰 문제는 이렇게 나가는 보험금의 60%가 병원 이용횟수가 많은 상위 10% 가입자에게 쏠려 있다는 건데요.

손해율은 커지고, 적게는 수 백, 많게는 수 천만원까지 타가는 보험금이 이른바 의료쇼핑을 하는 일부 가입자들에게 한정돼 있다 보니 정부가 대대적인 실손보험 손질에 나섰습니다.

보험금은 주는데‥"많이 받아 가면 보험료도 올라요"

보험금을 많이 받은 사람은 보험료를 더 내란 것.

이게 바로 정부가 내년 7월부터 내놓는 실손보험의 핵심인데요

1년간 보험금을 과도하게 타낸 가입자는 이듬해 보험료가 오르고, 반대의 경우엔 보험료가 내려가는 겁니다.

보험금을 주긴 할텐데 많이 받으면 보험료도 더 내야 하니 불필요한 진료는 받지 말라는게 기본적인 취지인데, 기준이 되는 건 '비급여 진료'입니다.

꼭 필요한 치료비 말고, 과잉 진료로 추정되는 도수치료나 MRI 같은 '비급여 진료'를 얼마나 받았는지를 보고 보험료를 산정하는데요

산정 기준은 5개 등급으로 나뉩니다.

1등급, 즉 비급여 진료로 보험금을 한 번도 청구하지 않은 가입자는 보험료가 5% 내려가고 1년에 비급여 보험금을 100만원보다 적게 청구한 2등급 가입자는 지금과 같은 보험료를 이듬해에 내면 되는데,

문제는 보험금 청구 금액이 100만원보다 많아지는 3,4,5등급입니다.

보험사에서 받아간 보험료가 100만원 이상 200만원 미만인 3등급은 보험료가 이듬해 100%,

200만원 이상 300만원 미만인 4등급은 200%,

그리고 300만원보다 많은 보험료를 받아간 5등급은 보험료가 300% 훅 뛰게 됩니다.

예를 들어 한 달에 보험료 1만 5천원을 내는 가입자가 비급여 진료로 실손보험금 350만원을 받았다면, 이듬해 보험료는 월 6만원으로 300% 더 붙어 4배가 되는 구좁니다.

또 의료 과소비를 줄이기 위해 가입자가 내는 자기부담금 비율도 20%로 지금보다 10%포인트 올라 본인 부담도 강화됐습니다.

금융당국은 이렇게 개편된 실손보험에 따라 가입자의 70% 이상은 보험료가 내려가고 1.8%는 오를 거라고 예상했는데요.

새로운 실손보험이 과잉진료를 막고 의료과소비를 줄일 수 있는 구세주가 될 지, 그 결과과 궁금해집니다.