대법 "건보료 본인부담상한액 넘긴 액수, 보험사가 지급할 필요 없어"

자료사진

의료비 중 본인부담상한액을 넘긴 부분은 건강보험공단으로부터 나중에 환급받을 수 있어 보험사가 보험금을 지급할 필요가 없다고 대법원이 판단했습니다.

대법원 1부는 2021년 병원에서 도수치료를 받은 뒤 보험금 중 111만원을 현대해상화재보험으로부터 돌려받지 못한 김 모 씨가 보험금을 달라고 낸 소송에서, 보험사가 돈을 지급해야 한다고 한 원심을 깨고 사건을 다시 판단하라고 판결했습니다.

의료비 본인부담상한액은 의료비 중 환자의 부담금이 일정 수준을 넘기면 초과분을 건보공단이 돌려주는 제도로, 금융감독원은 2009년 환급 가능한 초과분은 보험사가 보상하지 않아도 된다는 내용의 표준약관을 제정했습니다.

하지만 김 씨는 그 이전인 2008년 보험계약을 맺어 해당 약관의 적용을 받지 않는데도 보험사로부터 보험금을 받지 못하자 소송을 냈습니다.

이에 항소심 법원은 약관이 모호하면 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 바탕으로 보험금을 지급해야 한다고 판결했습니다.

그러나 대법원은 "약관 내용은 피보험자가 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 보는 것이 타당하고, 본인부담상한액을 초과해 환급받은 부분은 특약 보상 대상이라고 할 수 없다"고 판결했습니다.