대법 "제약사가 돌려준 희귀약값, 실손보험 보상 대상 아냐"

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환자가 항암치료를 위해 고가의 약제를 사용한 뒤 받는 제약회사의 위험분담 환급금은 실손보험 보상 대상이 아니라는 대법원 판결이 나왔습니다.

대법원 1부는 지난달 11일 이 모 씨가 메리츠화재해상보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원심의 원고일부승소 판결을 확정하면서 이같이 밝혔습니다.

난치병 환자의 치료 접근성을 높이기 위해 마련된 위험분담제는 효과가 불확실한 항암신약이나 희귀의약품 등 고가 약에 국민건강보험공단이 보험급여를 해주되 제약회사도 일부 약값을 부담하도록 하는 제도입니다.

암 환자인 이 씨 배우자는 2022년 면역항암제 키트루다주를 전액 본인 부담으로 처방받고 병원에 약값을 지급한 뒤 그중 일부인 약 1천5백만 원을 제약회사로부터 돌려받았습니다.

그는 실손보험이 가입된 보험사에 환급금을 본인부담금에 포함해 산출한 금액인 3천6백여만 원을 받아야 한다고 주장했는데, 보험사는 이미 환급받았거나 환급받을 부분에 대해선 보험금 지급 의무가 없다고 했습니다.

1심은 환급금이 본인부담금에 포함된다고 봤지만 2심은 포함되지 않는다며 판단을 뒤집었습니다.

대법원은 원심을 확정하며 "손해보험이 손해를 메우는 것을 넘어 이득을 주는 건 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다"고 했습니다.

그러면서 "약제 비용 중 일부를 제약회사가 부담한 건데 환급받은 금액은 피보험자가 실제로 부담한 요양 급여비용에 해당한다고 볼 수 없다"고 판단했습니다.