대법 "'지인 할인' 진료비는 보험사에 청구할 수 없어"

대법원 [자료사진]

실손보험 가입자가 의료기관에서 이른바 '지인 할인' 명목으로 의료비를 할인받았다 하더라도 할인받은 금액을 보험사에 청구할 수 없다고 대법원이 판단했습니다.

대법원 3부는 삼성화재가 지인 할인금은 실제 지출 금액이 아니어서 특약보상 대상에 포함되지 않는다며 가입자 최 모 씨를 상대로 낸 채무부존재 확인 소송에서 삼성화재에 지급할 의무가 있다고 본 원심 판결을 깨고 사건을 서울고등법원으로 돌려보냈습니다.

가입자 최 씨는 지난 2016년 1월부터 5년여에 걸쳐 한방병원에서 11차례 입원 치료를 받고 보험금을 청구했지만, 보험사는 지인 할인으로 할인받은 1천 8백여만 원의 지급을 거부했습니다.

삼성화재의 소송 제기로 열린 재판에서는 '피보험자 부담 수술비 등 전액을 보상한다'는 보험 특약의 해석 문제가 쟁점이 됐습니다.

1심은 "실제 부담한 의료비를 기준으로 보험금을 산정해야 한다"고 판단했지만, 2심은 특약 기준이 모호하다는 점을 들어 가입자에게 유리한 방식으로 해석해야 한다며 삼성화재가 원래 부담해야 하는 금액 모두를 보전하라고 봤습니다.

하지만 대법원은 2심이 보험약관 법리를 오해했다며 파기환송 했습니다.

대법원은 "이 약관 조항은 국민건강보험법에 따른 비급여 진료 행위에 대해 피보험자가 의료기관과의 구체적 계약에 따라 실제 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 보는 것이 타당하다"고 지적했습니다.

이어 "조항 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 뜻이 불명확한 약관은 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다"라고 덧붙였습니다.