'자문' 핑계로 지급 거부‥병원은 "기록 없다"

입력 | 2024-04-19 06:43   수정 | 2024-04-19 08:09

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◀ 앵커 ▶

실손 보험금을 청구하면, 보험사들이 자신들이 지정한 병원에서 다시 자문을 받자고 한 뒤, 이를 근거로 지급을 거절하는 행태 보도해드렸습니다.

이 자문의 신빙성 자체가 의심되는 사례도 나왔습니다.

류현준 기자입니다.

◀ 리포트 ▶

이현목 씨는 지난 2022년 3월 말 서울 강남구의 한 안과의원에서 백내장 수술을 받았습니다.

수술 7년 전 실손보험에 가입한 이 씨는 KB손해보험에 총 수술비 중 80%, 7백 2십여만 원을 청구했습니다.

며칠 뒤 보험사는 ″의료자문을 받아야 보험금을 줄 수 있다″며 동의를 구해왔고 이 씨는 이에 응했습니다.

하지만 결론은 지급 불가였습니다.

[이현목]
″의료자문 회신서에 의하면 백내장 수술이 꼭 필요했다고 보기는 어려운 것으로 생각된다라는 자문의의 소견이 있었다…″

보험사가 건넨 ′의료자문 회신서′입니다.

″환자가 시력불편을 호소하면 백내장 수술을 고려할 수 있겠지만″, ″시력불편이 백내장에 의한 것인지 명확하지 않은 등 수술이 꼭 필요했다고 보기 어렵다″고 적혀있습니다.

그런데 그 문서엔 병원 직인이 없었습니다.

의아하게 여긴 이 씨는 보험사에 의료자문 원본 서류를 요구했지만 ″의료진 개인정보 보호″를 이유로 거절당했습니다.

그래서 강원대병원에 직접 물었습니다.

[이현목]
″′지금 현재 보험회사가 이런 다툼 중에 있는데 제 의료 자문을 한 기록이 혹시 남아 있느냐′라고 전화 통화를 해서 물어봤더니 ′찾아보니까 없다′라고 얘기를 했어요.″

이 씨가 다시 따져묻자 KB손해보험은 그제서야, 자신들이 직접 자문의뢰한 게 아니라 ″컨설팅 회사를 통해 받은 자문 기록을 제공했다″고 답했습니다.

컨설팅 업체에 다시 문의했지만 답변은 여전히 석연치 않았습니다.

[이현목]
″제 의료 자문을 한 게 맞는데 자기네들은 자문을 받고 보험사 측에 넘기면 바로 자료를 폐기하기 때문에 없다, 이렇게 또 얘기를 하는데요.″

이 씨는 결국 보험금을 지급하라며 보험사를 상대로 소송을 냈고, 1심 승소에 이어 항소심에선 강원대병원은 공식자문을 한 적이 없다는 입장도 받았습니다.

이에 대해 KB손해보험측은 강원대병원이 아닌 소속 의사 개인에게 컨설팅 업체가 자문을 받은 것으로 확인했다고 밝혔습니다.

또 보험사가 직접 의뢰할 경우, 보험사에 유리한 결론이 나온다는 오해를 살 수 있어 중개 업체를 쓰고 있다고 설명했습니다.

MBC뉴스 류현준입니다.