[집중취재M] "주치의 진단서도 안 믿어요"‥악용되는 보험사 '의료자문' 제도

입력 | 2024-04-17 20:18   수정 | 2024-04-17 22:01

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◀ 앵커 ▶

부당하게 보험금 지급을 거부당했다는 제보자들이 공통적으로 언급한 건 앞서 보신 사례와 같은 ′제3자 의료자문′ 제도였습니다.

′보험금을 받으려면 진단받은 병원이 아닌 제3자 의료자문에 응해야 한다, 응하지 않으면 보험금을 못 받을 수도 있다′면서 동의를 받아가 놓고는 결국 지급을 거절했다는 겁니다.

변윤재 기자가 취재했습니다.

◀ 리포트 ▶

2021년 11월, 김영진 씨는 계단에서 심하게 넘어져 척추와 양손을 다쳤습니다.

이듬해 5월 받은 최초 진단에서 ″전체 관절의 장해 정도가 130%에 이른다″는 결과를 받았고 지금도 10초 이상 혼자 서 있기 힘들 정도로 근력을 잃었습니다.

하지만 현대해상 측은 ″믿을 수 없다″며 제3자 의료자문을 요구했습니다.

[김영진]
″보험사 쪽에서는 지급을 안 해줄 때는 많이 억울했죠‥본사 쪽에서 하는 그런 행동 하나하나가 우롱하는 것 같고 농락당하는 그런‥″

이에 김 씨는 지난해 2월 거주지인 충북 옥천에서 보험사가 제시한 고려대 안산병원을 오가며 진단을 다시 받았습니다.

그 결과 130%였던 장해 정도는 11%로 뚝 떨어졌고 보험금 액수를 둘러싼 분쟁이 진행 중입니다.

지난해 6월 쌍둥이를 낳은 정 모 씨 부부도 비슷한 일을 겪었습니다.

출산 도중 둘째가 심정지 증세를 보여 인공소생술로 위기를 넘겼지만, 현대해상은 보험비 지급을 거절했습니다.

″해당 사례는 단순한 심박수 저하일 뿐 심정지로 볼 수 없다″는 이유였습니다.

못 받아들이겠으면 다른 병원 진단을 받으라고 했습니다.

[정 모 씨 (음성변조)]
″저희가 혹시 몰라서 주치의 선생님 소견서까지 받아서 냈거든요. 그런데‥′내부 검토 결과 이 항목을 적용할 수 없다′ 계속 그 답변이었어요.″

′제3기관 의료판정′은 애초에 가입자들이 피해를 부풀려 보험금을 타내는 걸 막기 위해 마련된 제도입니다.

다만 금융감독원과 손해보험협회 등이 작성한 <의료자문 표준내부 통제기준>에선 보험회사는 의료자문이 보험금 부지급 또는 삭감 수단으로 남용되지 않게 최선을 다해야 한다고 돼 있습니다.

또 보험 계약은 약관에 따르도록 돼 있고, 불명확한 부분은 ′고객 유리의 해석 원칙′을 지켜야 한다고도 했습니다.

하지만 일부, 보험금을 깎거나 안주는 수단으로 악용되는 게 문제라는 지적도 나옵니다.

[윤동제/변호사 겸 손해사정사]
″이 환자를 직접 보지 않은 의료자문 의사가 있을 때 사실 주치의의 견해가 더 정확한 경우도 많거든요. 근데 그런 걸 배제하고 무조건적으로 의료자문 결과만으로 보험금 지급 결정을 한다 이거 이게 조금 문제의 소지가 있는 거죠.″

이에 대해 현대해상 측은 지난해 하반기 기준 전체 보험 청구 건수는 모두 8백만 건, 이중 의료자문 실시 건수는 약 5천 건으로 0.06%에 그친다고 말했습니다.

또 주치의들의 판단을 중시하는 쪽으로 관계기관과 제도 개선을 협의 중이라고 밝혔습니다.

MBC뉴스 변윤재입니다.

영상취재: 한재훈 / 영상편집: 송지원