입력 | 2024-11-27 09:42 수정 | 2024-11-27 09:43
한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 1세대 실손보험 중복 가입자에게 보험사가 상급 병실료를 지급할 때 임의로 ′비례보상′을 적용해 보험금을 깎는 것은 부당하다고 판단했습니다.
소비자분쟁조정위원회는 50대 여성 A씨가 D손해보험사를 상대로 제기한 분쟁 조정 사건에서 A씨의 손을 들어줬다고 밝혔습니다.
위원회에 따르면, A씨는 2009년 9월 이전 D손해보험사에서 1세대 실손보험을, 2021년 7월 이후 H손해보험사에서 4세대 실손보험에 가입한 상태에서 지난해 3월 암으로 입원 치료를 받았습니다.
이후 A씨가 상급 병실 사용에 따른 부담액 708만원을 보험사에 청구하자 D손해보험사는 ″각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만원을 기준으로 비례보상 해야 한다″며 149만여원만 지급하겠다고 주장하면서 분쟁이 발생했습니다.
이에 위원회는 ″D손해보험사 주장대로라면 A씨는 두 개의 상품에 가입했는데도 보험금을 적게 받는 불합리한 상황″이라며 ″1세대 실손보험의 경우 비례보상 방식을 명확하게 규정하지 않아 2세대 이상 실손보험 약관과 해석 충돌이 있는데 이럴 때는 약관법에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다″고 지적했습니다.
이어 ″두 보험사 보상책임액의 합계가 실제 병실료를 초과하지 않기 때문에 D손해보험사가 비례보상 없이 계산된 금액 258만원을 전액 지급해야 한다″고 결정했습니다.
그러나 D손해보험사가 위원회 결정을 수용하지 않아 A씨는 금융감독원 등 다른 기관에 도움을 청하거나 소송을 제기해야 하는 상황입니다.
2009년 10월부터 판매된 실손보험은 중복 가입자에게 보험금을 지급할 때 보험사끼리 계약별 비례 분담액을 적용하는 비례보상 방식을 도입했는데, 실제 보험금 지급 과정에서 비례 분담액 적용 여부를 놓고 분쟁이 이어지고 있습니다.