[집중취재M] '배째라' 보험회사가 믿는 건?…금감원이 '방패막이'

입력 | 2020-12-22 20:59   수정 | 2020-12-22 21:40

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◀ 앵커 ▶

아플 때를 대비해 들어놓는 실손보험.

그런데 치료비가 많이 나왔다는 이유로 보험금을 주지 않는 보험사들이 많다는 보도를 전해 드린바 있습니다.

치료비가 많이 나온 환자에겐 나라에서 치료비 일부를 환급해 주는데, 보험사들이 이걸 이유로 ′이중 지급′이라면서 보험금을 안 주고 있는 건데요.

건강 보험 공단조차 황당해 하는 이런 행태 뒤엔 금감원이 있었습니다.

가입자들에겐 절박한 이 문제를 금감원이 그동안 어떻게 처리해왔는지, 서유정 기자가 집중 취재했습니다.

◀ 리포트 ▶

아버지가 뇌경색으로 쓰러져 3년째 병원에 계신 박영민 씨.

다행히 2008년도에 들어둔 실손보험이 있어 처음 2년간은 보험금을 받을 수 있었습니다.

하지만 지난해부터 병원비가 올라가자, 보험사는 보험금 대부분을 못 주겠다고 밝혀왔습니다.

국가에서 운영 중인 본인부담상한제에 따라 치료비 일부가 환급될 테니, 그 돈을 받으라는 거였습니다.

[박영민/환자 보호자]
″보험사는 실질적으로 대응을 할 때 ′금감원에서 그렇게 했으니 너네도 그대로 따라라′ 하는…그런 말만 하면서 이제 전혀 대응을 하지 않고 있어요.″

본인부담상한제는, 치료비가 많이 나온 환자들의 경제적 부담을 덜어주기 위한 제도.

1년간 환자가 낸 의료비가 소득구간별 상한액을 넘어서면, 그 초과한 액수를 이듬해에 돌려줍니다.

박 씨는 아버지가 납부한 돈으로 받는 사적 보험금과, 나라에서 환급해주는 건강보험금이 무슨 상관인지 이해가 안 가, 금감원에 분쟁조정을 신청했습니다.

신청을 낸 건 작년 11월.

치료비 한푼이 급해 애타게 회신을 기다렸지만 감감무소식이었습니다.

[박영민/환자 보호자]
″담당자가 바뀌어서 조금 시간이 오래 걸릴 것 같다 라고 얘기를 들었고, 한 달에 한 번씩 계속 전화를 걸었어요. 언제쯤 되느냐고 물어봤는데 5월 달에 된다고 했다가 또 5월 달에 전화를 했는데 또 7월 달에 된다고…″

마침내 회신이 온 건 지난 7월.

9개월을 기다린 끝에 받은 답변은 그러나 너무 짧았습니다.

″10년 전 금감원 분쟁조정위원회에서 비슷한 내용의 조정 결정을 내린 바 있으니 그걸 참고하라″는 게 다였습니다.

당시 결정은 ″약관 취지상…보험사들이 본인부담상한제 환급금 만큼 보험금을 안 주는 건 타당하다″며 보험사 손을 들어주는 내용이었습니다.

황당한 건, 박 씨 아버지의 보험 약관에는 본인부담상한제 관련 내용이 전혀 없다는 것.

아버지가 보험에 가입한 건 2008년.

보험사들이 본인부담상한제를 염두에 두고 보험금을 못 주겠다는 표준약관을 만든 건 2009년의 일인데, 금감원이 이런 전후관계를 파악하지도 않고 의례적인 답변서만 보낸 겁니다.

[박영민/환자 보호자]
″저희 약관에 대한 것도 판별을 해줘야 하는데 그 내용(2010년 조정결정서) 그대로 써서 복사해서 붙여넣기를 한 거죠. 계속 기다리라고 했다가, 결국에는 몇 달 동안 치료도 못 받고 그 기구(금감원)의 답변만 기다리고 있었는데…″

그렇다면 비슷한 경우의 조정 신청은 얼마나 되고, 금감원은 이걸 어떻게 처리해 왔을까?

금감원에 정보공개 청구를 했더니, 최근 5년간 본인부담상한제와 관련한 조정 결정 건은 없었다는 답이 돌아왔습니다.

가입자들이 조정 신청을 해도, 단 한 번도 조정위원회를 열지 않았다는 뜻입니다.

박 씨 건을 포함해, 본인부담상한제와 관련해 조정 신청을 낸 사례는 기자가 확인한 것만 3건.

금감원은 사정이 각각 다른 이 3건에 대해 똑같은 답변서를 보내, 2010년 결정을 근거로 조정을 거부하며 보험사 편을 들었습니다.

금감원이 이렇게 방패막이를 해주다 보니 보험사들은 보험금 지급을 거부하는 데 부담이 없습니다.

[A 보험사]
″(금감원에) 분쟁 조정 민원을 접수해 보실 수 있을 것 같아요.″

[B 보험사]
″금감원에서 나온 자료니까 조정결정서를 한번 내용을 읽어보세요.″

[C 보험사]
″금감원 민원 내셨잖아요. 답변을 기다리시라고요. 금감원에서 하라는 대로 하시면 돼요. 이상해요, 그게?″

금감원과 보험사들이 보험금을 안 주는 근거로 드는 건, 2009년 자기네들이 만든 보험 표준약관.

하지만 이에 대해 다른 기관들은 문제가 있다고 지적합니다.

먼저 건강보험공단.

건보공단은 이미 5년 전, ″본인부담상한제를 이유로 보험사들이 보험금 지급을 거부하는 건 타당하지 않다″며, ″공공보험에서 나간 돈으로 민간보험사만 이익을 보는 건 국민혜택 침해″라는 공문을 각 보험사와 금융위원회에 발송한 바 있습니다.

[공단 관계자]
″건강보험하고 실비보험은 전혀 별개의 문제거든요. 개인보험은 이윤을 추구해야 되기 때문에 돈을 안 주려고 그러는 것이거든요.″

판결문도 있습니다.

법원에서는 ″본인부담상한제 환급금은 특수한 형태의 보험급여로, 보험사들이 주장하는 요양급여와 구별된다″며, 보험사들이 환급금을 요양급여라고 주장하며 보험금을 안 주는 건 잘못됐다고 잇따라 지적하고 있습니다.

이런데도 정작 소관 부처인 금융위원회는 이 문제에 관심이 없습니다.

금융위는 기자의 취재에 ″5년 전 건보공단이 보냈다는 공문에 대해선 잘 모르겠다″며, ″보험사들과 건보공단은 각각 입장이 다르니 이 사안은 보건복지부와 논의가 필요하다″고만 답해 왔습니다.

[금융감독원 광고]
″소비자 피해를 적극 예방하겠습니다.″
″신속하고 공정하게 해결해줍니다.″

소비자들 편에 서서 신속하고 공정하게 민원을 해결해준다는 금융감독원.

금감원이 실손보험 가입자들의 절박한 민원에도 10년째 무성의한 답변서를 반복해 보내며 보험사 편을 들어온 가운데, 금융위원회와 보건복지부가 이틀뒤 협의체를 가동하기로 해 이 문제를 논의할지 주목됩니다.

MBC뉴스 서유정입니다.

(영상취재: 이상용, 김우람, 김백승 / 영상편집: 장예은 )

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