"진단 못 믿겠다" 지급 거부‥가입자 '속수무책'

입력 | 2024-03-19 06:51   수정 | 2024-03-19 06:55

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◀ 앵커 ▶

어린이 보험 업계 1위인 현대해상이, 진단을 받았는데도 보험금을 주지 않는다는 제보가 들어왔습니다.

내로라하는 대형 병원 진단도 못 믿겠다며 자신들이 지정한 병원 자문을 받으라고 요구했습니다.

송정훈 기자입니다.

◀ 리포트 ▶

지난해 7월, 정 모 씨는 막 한 살 된 아들이 뇌성마비라는 진단을 받고 현대해상에 진단금을 신청했습니다.

아들 명의로 어린이종합보험을 가입할 때 뇌성마비 진단금 2천만 원 특약을 함께 신청했기 때문입니다.

[정 모 씨]
″그전부터 왼쪽을 잘 안 쓰는 거예요. 큰 병원을 가보라 그래서 제일 유명한 병원을 알아봐서 세브란스를 가게 됐어요. MRI 촬영을 했는데 병변이 확인된 거죠.″

그런데 현대해상은 ″진단 결과가 내부 기준에 못 미친다″며 거부했습니다.

그러면서 ″자신들은 뇌성마비를 ′운동 발달 지연이 또래 평균보다 (정상아 50%) 3개월 이상 지체된 경우′라고 규정하고 있다″며 보험사 지정 의료기관의 자문을 받아야 한다고 했습니다.

하지만 약관엔 <′한국표준질병사인분류′에 해당하는 질병으로, 전문의의 진단에 따른다>고 적혀있을 뿐 그런 기준은 적혀있지 않습니다.

약관에 없는 기준을 내세우며 현대해상이 추가 자문을 요구한 사례는 이뿐만이 아닙니다.

이진주 씨의 딸은 두 살 되던 지난 2021년, 발달지연 진단을 받았습니다.

또래에 비해 언어 발달이 느렸던 겁니다.

이후 2년가량은 현대해상 실손보험으로 매달 1백만 원이 넘는 언어재활치료비를 감당했습니다.

그런데 다섯 달 전 돌연 ′발달지연′ 진단을 믿을 수 없으니 지정 병원의 자문이 필요하다며, 보험금 지급을 중단했습니다.

몇 달을 버티다, 자문을 받았더니 ″이씨의 딸은 치료가 무의미한 ′영구 장애′에 해당한다″는 답이 돌아왔습니다.

이어 현대해상은 ′영구 장애 진단 시 보험금 지급이 면책된다′는 내용의 약관을 근거로 보험금 지급을 중단했습니다.

이에 대해 현대해상 측은 ″영구장애일 수 있으니 재판단을 받아보자는 취지″였다고 설명했습니다.

하지만, ′치료 시작 후 일정 기간이 지나면 의료자문을 받아야 한다′는 내용 역시 약관엔 없습니다.

[이진주]
″어려울 때 도움을 받고자 해서 제가 보험을 들었던 건데 ′어린이 종합보험 1위′라는 타이틀을 안겨주기 위해서 저는 이용당한 것밖에 안 된다는 생각이 들더라고요.″

이렇게 보험사측이 의료자문을 요구할 경우, 가입자들은 금융감독원에 민원을 넣거나 소송 등으로 맞설 수 있습니다.

하지만 현실적으론 보험금 지급이 끊긴 상태로 몇 년이 될 지 모를 싸움을 시작하기 쉽지 않습니다.

결국 보험사 뜻대로 자문받았다가 이를 근거로 보험금이 중단되는 피해를 막기위해 약관 개선 등 대책 마련이 필요해 보입니다.

MBC뉴스 송정훈입니다.